Suite à une demande de plusieurs médecins, j’ai décidé de créer une fiche, à destination des médecins généralistes, afin de ne plus être démunis face à un traumatisme dentaire.
Je vous invite à télécharger ce document, à l’imprimer chez vous, et à en user à votre guise.
J’ai décidé de vous parler d’un sujet d’utilité publique, surtout si vous avez des enfants, puis d’un sujet beaucoup moins marrant, mais souvent tut, et néanmoins important à aborder. Bref, nous allons parler de traumatologie dentaire, dans son ensemble.
(Trigger warning : violence domestique, violence conjugale, agression sexuelle)
Lors d’une chute, d’un contact ou d’une agression, il peut arriver que les dents, et parfois les mâchoires, subissent des traumatismes sous différentes formes. Les traumatismes de la sphère orale représentent 5 % des traumatismes alors que, proportionnellement, celle-ci ne constitue qu’un seul pourcent de la surface du corps entier.
Si nous nous focalisons sur les dents, qui sont concernées dans neuf cas sur dix de traumatismes de la sphère orale, nous observons que celles-ci peuvent être fracturées, impactées, expulsées, luxées, sans oublier que ces lésions peuvent s’associer les unes aux autres.
Il y a des cas pour lesquels vous, vous ne pouvez pas faire grand-chose en termes de gestion de l’urgence, si ce n’est prendre rendez-vous avec votre chirurgien-dentiste. Si la dent est fracturée ou si elle est enfoncée dans l’os (ce que l’on appelle impactée), alors votre dentiste pourra vous recevoir en urgence pour la réparer ou la repositionner. Le bout fracturé pourra être conservé dans du sérum physiologique ou sinon, dans de l’eau.
Concernant les fractures, les dents concernées sont le plus souvent les incisives centrales. Il arrive parfois que les dents postérieures cassent, mais alors de manière longitudinale (cf schéma)
En revanche, si une dent est expulsée ou légèrement luxée, il y a des choses à faire. Si elle n’est pas expulsée totalement, vous pouvez la remettre en place vous-même, tout de suite, en poussant avec le doigt, puis en plaçant une compresse propre, en attendant la consultation urgente chez le dentiste.
Si la dent est totalement expulsée, il faut la retrouver puis ne la manipuler qu’avec la couronne, pas avec la racine (parce qu’autour de la racine, il reste du ligament qui va être très important pour la cicatrisation). Ne cherchez pas à la nettoyer avec de l’eau ou avec un chiffon. L’idéal est de la placer dans du sérum physiologique, dans la salive de la personne traumatisée, ou bien dans du lait froid. Il existe des boites, que tout le monde peut acheter en pharmacie, composées d’une solution adaptée à la conservation de la dent (Dentobox, Dentosafe), mais encore faut-il l’avoir sous la main au moment de l’accident. Elle peut aussi être replacée, mais c’est un peu acrobatique quand on ne connait pas bien. Là, le temps va compter énormément : les soins à prodiguer par le dentiste doivent être faits dans l’idéal dans les 60 minutes qui suivent l’expulsion de la dent pour se donner les plus grandes chances de cicatrisation. Au-delà, le ligament qui entoure la racine va se détériorer et les capacités de revascularisation de la dent (c’est-à-dire de continuer à être nourrie en quelque sorte) vont être fortement compromises. Pendant ce temps où la dent se trouve en dehors de la bouche, si jamais le saignement est important, il suffit de comprimer la zone avec une compresse propre.
Un point important cependant : il ne faut faire ça qu’avec les dents définitives. Replacer une dent de lait risque d’affecter la dent définitive en train de se former en-dessous. En revanche, si la racine de la dent définitive n’est pas encore complètement construite, ce n’est pas grave, au contraire : c’est, dans l’ensemble, plutôt favorable à la cicatrisation.
Quoi qu’il arrive, quel que soit le type de traumatisme, une étape très importante va être la surveillance dans les semaines qui suivent :
La consultation chez le dentiste va s’accompagner d’une rédaction par votre dentiste de ce que l’on appelle le certificat médical initial. Ce document médicolégal va permettre d’attester la constatation des traumatismes et pourra être utile pour une prise en charge des éventuels soins par les assurances en cas d’accident par exemple, ou devant la justice en cas d’agression. Mais nous reviendrons sur les violences volontaires plus tard.
Les traumatismes de la face, avec leurs conséquences dentaires touchent surtout les enfants : jusqu’à un tiers des enfants subissent un choc buccodentaire avant l’âge de 6 ans.
Concernant les causes en population générale, on retrouve, par ordre décroissant de survenue : les chutes, les collisions, le sport, les accidents de la voie publique, les violences volontaires, les accidents domestiques et du travail.
Certains facteurs vont fortement favoriser les traumatismes et leurs conséquences. C’est le cas des dents malpositionnées, et essentiellement quand les dents de devant et du haut sont très en avant par rapport aux autres (celles-ci ne vont pas bénéficier de la protection des dents entre elles qui va se mettre en place quand, spontanément et inconsciemment, on va mordre lors d’un choc). Ensuite, les conditions sociales et environnementales vont jouer aussi un rôle, directement ou non, ainsi que les comportements à risque ou les troubles comportementaux. Ces derniers points participent à expliquer que les garçons sont plus touchés que les filles.
Pour clore ce chapitre, mais pas encore cette vidéo (restez jusqu’au bout et abonnez-vous tant qu’à faire), lors de tout traumatisme de la face, il va être primordial de surveiller l’absence de signes de traumatisme crânien associé : en cas de nausées, de vomissements, de perte de connaissance, de maux de tête ou d’amnésie, il est indispensable de consulter un médecin.
Etant donné que ce dernier est fortement vecteur de traumatisme, nous allons parler un peu de sport. Même en dehors des sports de combat, les contacts physiques et les traumatismes sont courant, et nous avons vu que des atteintes de la sphère orale et des dents sont alors fréquentes. Pour ces raisons, certains sports rendent obligatoire le port d’un protège-dent : boxe, football américain, taekwondo, hockey sur glace. D’autres sports le conseillent fortement, comme les arts martiaux, mais pas uniquement : pour avoir joué un temps au rugby, je ne faisais jamais un entraînement ou un match sans. Et mes copains handballeurs qui ont forcément déjà reçu un ballon ou un coude dans le visage ne me contrediront pas. Chez les adultes ou les jeunes en fin de croissance, il est préférable que ce protège-dent soit fabriqué par un dentiste pour être parfaitement adapté. Pour les enfants et adolescents, du fait de leur croissance régulière, un protège-dents du commerce, semi-adaptable, suffira amplement ; ce sont des éléments que l’on plonge dans l’eau chaude puis qu’on place dans la bouche en mordant dessus afin qu’ils se modèlent comme souhaité en refroidissant.
Pour certains sports, la protection pourra être externe, avec un casque intégral, à grille, ou à écran facial.
D’autres problèmes vont toucher la bouche lors de la pratique du sport. Notamment le syndrome de la bouche sèche, que l’on appelle xérostomie, qui va être lié à la déshydratation, la transpiration, et la respiration par la bouche lors de la pratique sportive intense. La solution est assez simple pour répondre à ce problème et ses conséquences : boire régulièrement, par petites gorgées, et se rincer la bouche souvent.
Enfin, pour les sportifs de haut niveau, des éléments doivent être surveillés : la présence d’infection par des caries ou par des problèmes de gencive va affecter les performances, et pourrait ralentir la cicatrisation des blessures auxquelles le sportif est régulièrement exposé.
Aussi, le contrôle de l’occlusion, c’est-à-dire des contacts des dents les unes avec les autres va avoir une certaine importance pour eux. Un positionnement optimal des dents entre elles permettra une meilleure potentialisation des capacités musculaires, ce qui va revêtir un intérêt dans la compétition pour certains sports comme l’haltérophilie, où les efforts vont être courts et intenses.
Nous allons maintenant parler d’une autre cause des traumatismes dentaires que sont les violences volontaires, en se focalisant sur les violences domestiques.
Les dentistes peuvent jouer un rôle primordial dans la détection des violences conjugales et de la maltraitance des enfants, la sphère orofaciale et la denture étant des marqueurs spécifiques des violences domestiques.
En France, aujourd’hui, on considère que plus de 100 000 mineurs sont en danger. On recense 120 000 saisines du juge des enfants par an, et 250 000 enfants suivis par an. Cette mise en danger peut provenir de violences psychologiques, physiques, sexuelles ou des négligences. Ces violences physiques et ces négligences peuvent avoir des conséquences buccodentaires, ce qui peut sembler évident avec les traumatismes, mais aussi de manière plus insidieuse par une absence d’hygiène orale ou une malnutrition, ainsi que par l’absence de consultation chez le médecin ou le dentiste, que des douleurs soient présentes ou non. Ces conséquences ne sont pas qu’immédiates, mais touchent aussi à long terme, l’adulte que ces enfants deviendront.
Concernant la violence conjugale, elle concerne en moyenne 200 000 victimes, et en très grande majorité des femmes, avec des violences physiques et/ou sexuelles. Ces violences ne sont en général pas isolées, mais répétées. Après un épisode de violence, moins d’une femme sur 5 va consulter un médecin. Ce n’est pas beaucoup, mais cela montre la place primordiale que peut prendre un soignant dans la prévention de cette violence. Et notamment le dentiste, quand il est confronté à des traumatismes répétés ou pouvant éveiller des soupçons : fractures de l’os autour des dents (fracture alvéolaire), fractures dentaires, mais aussi changements de comportement, réactions à des mouvements brusques, tendance à éviter le contact visuel, ou absence d’expressions spontanées positives comme le sourire, par exemple. La crainte des soins dentaires est augmentée chez les victimes de violences domestiques, et corrélée au nombre d’agressions subies. Cette crainte est probablement en lien avec les lésions psycho-traumatiques entraînant une réponse anticipée à la douleur et un manque de self-control pendant le traitement. Le réflexe nauséeux peut parfois être très augmenté et ainsi venir perturber les soins dentaires dans des cas d’agression sexuelle.
Aussi, les troubles alimentaires et les troubles anxieux, bref toutes les conséquences psychologiques et sur la santé mentale, auront, elles aussi, des répercussions buccodentaires.
Les confinements que nous avons passés pendant cette crise sanitaire sont des risques accrus de violences et de maltraitances. Une formation existe par ailleurs à destination des dentistes pour repérer et réagir par rapport aux violences domestiques, ce qui n’est pas rien quand on voit le rôle qu’il peut jouer, comme tout soignant, dans la lutte contre les violences faites aux femmes : reconnaître, prendre en charge, soutenir et orienter vers les structures compétentes. Là aussi, comme dans les traumatismes accidentels, la rédaction du certificat médical initial dentaire sera primordiale s’il y a des suites judiciaires à donner.
Si un accident est rarement, par définition, prévu, en revanche, il nous est possible d’agir au plus tôt, même sans être professionnel de la santé. Malgré cette intervention précoce, une consultation chez le chirurgien-dentiste sera toujours nécessaire, afin de prévenir les éventuelles conséquences à court, moyen et long terme de l’accident.
Les pratiques à risque de traumatisme peuvent être, elles, prévenues par le port de matériel de protection qu’il soit en bouche comme les protège-dents, ou hors de la bouche avec des casques de protection de la face.
Enfin, les violences domestiques peuvent être prises en charge. C’est l’affaire des soignants, c’est l’affaire de tous, et j’espère, par cette vidéo, vous avoir sensibilisé à ce sujet.
Sources ou liens utiles :
Fiche grand public UFSBD : https://www.ufsbd.fr/wp-content/uploads/2016/05/fiche-conseil-LES-TRAUMATISMES-BUCCO-DENTAIRES.pdf
Les recommandations de la International association of dental traumatology :
Les traumas vus par la médecine d’urgence :
Recommandations en odontologie du sport : https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/2020-11/sports_dentistry-guidelines_dentists-fra1.pdf
Violence parentales : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3483964/
http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2019/26-27/2019_26-27_2.html
Mineurs en danger :
http://www.justice.gouv.fr/art_pix/14-PARTIE13_References_stastiques_justice_2019_16x24.pdf
Violence au sein du ménage :
Violences domestiques :
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10926771.2019.1595803?journalCode=wamt20
Réflexe nauséeux et peur du dentiste : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15096278/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23038943/
Formation dentistes : https://formation.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/
La vision d’un dentiste vous fait grincer des dents ? Vous grincez des dents même la nuit ? Votre mâchoire craque ou claque quand vous mangez vos céréales le matin ? Eh bien nous allons parler de tout ça : des grincements, des claquements, des crissements et de leurs conséquences sur vos dents et sur l’articulation de la mâchoire.
Pour commencer et pour faciliter la compréhension de la vidéo, nous allons définir deux choses. La première est l’articulation temporo-mandibulaire que l’on appelle souvent ATM et qui correspond à la jointure entre la mandibule (c’est-à-cire la mâchoire du bas) à la base de crâne : c’est l’articulation qui vous permet….d’articuler, mais aussi de manger, de déglutir, de rester bouche bée, de….
Le second terme à définit est l’occlusion qui est aussi une articulation. On peut même considérer que c’est l’articulation la plus complexe du corps humain étant donné qu’elle correspond à celle de 32 dents présentant des contacts en trois points sur chaque cuspide qui mord dans chaque fosse (pour les dents du fond), et des contacts de chaque rebord de dents cognant sur chaque face (pour les dents de devant). Et ces deux mots, ATM et occlusion, vont revenir souvent dans ce texte.
D’autant que ces deux articulations sont reliées entre elles : quand des muscles vont mobiliser la mâchoire, c’est le plus souvent pour que les dents rentrent en contact, ou bien pour relâcher ces contacts.
Le bruxisme est une parafonction qui correspond au fait de grincer des dents ou de les serrer fortement. Le terme de parafonction signifie en gros que ce n’est pas anormal de le faire de temps en temps, mais que ça le devient de le faire plus que de raison.
Si normalement, sur 24 heures, on serre 10 à 15 minutes les dents en tout, ce temps est largement augmenté chez les bruxomanes. Et si je précise par 24h, et non par jour, c’est qu’on considère qu’il existe deux types de bruxisme : nocturne (donc inconscient) et diurne (sur lequel on peut davantage agir).
Le bruxisme nocturne ou bruxisme du sommeil reste quand même le plus courant. Si plus de la moitié de la population a une activité musculaire nocturne des muscles masticateurs, le fait que ça devienne pathologique et que l’on parle alors de bruxisme concerne 6 % de la population : là, on parle de contractions musculaires répétitives et inconscientes, associés à une usure des dents et des douleurs articulaires et musculaires. Alors, attention, on ne bruxe pas durant toute la nuit : ça suit les phases du sommeil (et essentiellement la phase 2 du sommeil lent)
Ce bruxisme touche de façon égalitaire les hommes et les femmes, avant de diminuer fortement après 50 ans.
Il va avoir des répercussions sur la bouche : on pense en premier à l’usure des dents, et aux problèmes de l’ATM (que l’on va nommer aujourd’hui après mille changements de noms, DTM pour désordres temporomandibulaires), mais aussi une fragilisation du parodonte, c’est-à-dire des tissus de soutien de la dent. Et tout cela va être à la fois la cause et la conséquence d’une diminution de la dimension verticale d’occlusion, c’est-à-dire la diminution du volume de l’étage inférieur de la face (en gros, l’espace entre le nez et le menton).
Si on a longtemps considéré le stress et les facteurs psychosociaux au sens large comme causes principales du bruxisme du sommeil, on semble plutôt aujourd’hui diminuer l’importance du stress, et s’orienter vers un rôle important des systèmes nerveux central et périphérique, et, à une moindre mesure, de la respiration.
Certains médicaments peuvent jouer un rôle dans le bruxisme comme certains antidépresseurs (sérotoninergiques) par exemple.
A ce jour, il n’existe pas de thérapie efficace pour traiter le bruxisme du sommeil. Si certains traitements peuvent aider comme la relaxation, les gouttières, les thérapies cognitivocomportementales, voire du biofeedback (qui consiste à faire prendre conscience au patient de son activité musculaire en la visualisant à l’aide d’appareils de mesure électronique), aucune n’est vraiment supérieure aux autres en termes d’efficacité.
Si l’on fait un focus sur les gouttières, qui sont pourtant très utilisées par les dentistes, vont être utiles pour protéger les dents et l’ATM, mais pas dans l’arrêt du bruxisme, ou alors de manière transitoire et très variable selon le patient. Les médicaments dans leur ensemble, en tout cas ceux étudiés jusqu’en 2014, semblent ne rien apporter.
Alors, si le système nerveux et ses complexes cascades chimiques sont impliquées dans la cause du bruxisme nocturne, existe-t-il des traitements médicamenteux pour agir dessus ? Si certains médicaments, notamment des benzodiazépines, ont une efficacité prouvée, l’exposition à leurs effets indésirables est trop importante par rapport à leur intérêt, ce qui nous amène à les réserver à certains cas sévères.
Et puisque nous sommes dans les médicaments, l’injection de toxine botulique (que vous connaissez certainement sous le nom de Botox°) peut être proposée dans les cas sévères, afin de relâcher la tension musculaire autour des ATM.
Le bruxisme diurne, celui de la journée ou bruxisme de l’éveil, est un peu différent, déjà parce qu’il peut être limité dans le temps, à des périodes de stress très marquées. Le diagnostic est fait à aussi avec ce que dit le patient, mais c’est parfois une activité qui peut passer inaperçue : par exemple, si dans les premiers temps grincer provoque un bruit, celui-ci peut disparaitre avec le temps et ne plus jouer son rôle de signal d’alarme. Mais le dentiste va surtout constater les conséquences du bruxisme sur les dents et la bouche, et si besoin, le différencier du bruxisme nocturne à l’aide d’un électromyogramme. Quand on parle de conséquences sur les dents et notamment d’abrasion, si on rentre un peu plus dans le détail, on s’aperçoit qu’il existe différents types d’usure : les dents peuvent s’abraser, s’éroder, mais on va aussi parfois parler d’attrition et d’abfraction. Ca peut sembler complexe, mais avec l’image, ce sera beaucoup plus clair : l’attrition, c’est le phénomène principal, celui qui a tendance à rendre planes les surfaces des dents qui servent à mâcher, à écraser les aliments ; l’abrasion n’est pas due aux contacts des dents entre elles, mais des dents avec les aliments absorbés, ou bien encore avec une brosse à dents ou un dentifrice un peu trop agressif ; l’abfraction est une usure qui se fait par transmission des contraintes physiques, avec des faces d’usure qui apparaissent donc à un autre endroit que la zone de contact ; et enfin l’érosion est une usure plus chimique que physique, donc celle que l’on retrouve dans la surconsommation de sodas, d’energy-drink, et d’aliments acides, mais aussi dans les troubles du comportement alimentaire ou dans les reflux gastro-œsophagien dont nous avions déjà parlé là (https://youtu.be/gt7FtMA1fNw). L’usure qui va être la conséquence du bruxisme est surtout l’attrition, mais aussi l’abfraction. Cependant, si le bruxisme est associé à des causes d’érosion ou d’abrasion, alors les conséquences sont bien plus graves.
Contrairement à une idée reçue, le bruxisme ne semble pas être en relation avec une malocclusion, c’est-à-dire avec des contacts imparfaits des dents entre elles. C’est pourquoi les retouches des points de contact des dents ne sont pas une option à envisager pour traiter le bruxisme.
Un point primordial dans la prise en charge du bruxisme est déjà de sensibiliser le patient à ce problème, puis de l’inviter à surveiller son comportement. Et ma petite astuce à moi : quand vous sentez que vous êtes en train de serrer les dents, faites-le sur un crayon papier (ou de bois ou gris selon le vocabulaire de votre région d’origine) pendant 1 à 2 minutes. Après avoir forcé vos muscles à se contracter tout en faisant en sorte que les contraintes soient supportées par la souplesse du crayon, alors sans effort, ces mêmes muscles se relâcheront. Là non plus, ça ne guérira pas votre bruxisme, mais ça permet de détendre sur le moment.
Mais, attention, les troubles de l’ATM ne sont pas toujours en relation avec le bruxisme, et ne vont alors pas être traitées de la même manière. C’est l’occasion de se focaliser sur ce que peut apporter la kinésithérapie. Concernant le bruxisme en lui-même, pas grand-chose. En revanche, elle va pouvoir avoir un intérêt dans les conséquences musculaires : douleurs, limitation de l’ouverture de la bouche, contraction musculaire involontaire, maux de tête, douleurs à l’oreille. Mais attention, les différents massages, électrostimulations et compresses chaudes, même s’ils peuvent être agréables (les massages et la chaleur, pas l’électricité !) ne vont pas apporter grand-chose : ça va éventuellement diminuer les symptômes durant quelques heures, mais guère plus.
Vous pourrez compter essentiellement sur les exercices que vous montrera le kiné et que vous reproduirez chez vous, régulièrement. Mais aussi sur les techniques cognitivocomportementales qu’il pourra vous proposer, les conseils qu’il pourra vous donner en termes de relaxation, et de comportement de santé à adopter pour éviter ce qui saura favoriser ou aggraver le bruxisme. Car, par exemple, viser à améliorer son sommeil, diminuer la quantité de café, éviter de ronger ses ongles et cesser de mâcher du chewing-gum toute la journée peut présenter un intérêt.
Et si la chirurgie a fait de nets progrès ces dix dernières années, elle ne doit être réservée qu’à des cas particuliers.
Quant aux bruits comme les claquements, les craquements, les grincements ou les crissements, ceux-ci sont liés au mouvement du ménisque qui se trouve dans l’articulation. Normalement, ce ménisque doit rester dans l’ATM lors des mouvements de la mâchoire du bas (la mandibule). Mais, à force d’usure, celui-ci peut avoir du mal à jouer son rôle, voire se faire la malle pendant les mouvements, souvent lors de la fermeture.
Les thérapeutiques n’étant pas formidables pour faire disparaitre ces bruits, il est préférable de prendre en charge le problème dès son apparition et ainsi pouvoir agir sur le bruxisme ou sur une autre cause.
Si le bruxisme touche principalement les adultes, il peut aussi concerner les enfants. Les enfants touchés ne seront pas forcément des adultes bruxomanes et la réciproque est tout aussi fausse, ou vraie, bref vous m’avez compris. Chez les enfants, les principales causes sont le stress et les troubles du sommeil, mais aussi la respiration buccale (c’est-à-dire de ne pas respirer par le nez) qui va avoir en plus d’autres conséquences sur la croissance osseuse et au niveau de la santé générale. Ce bruxisme finit souvent par rentrer dans l’ordre, mais peut être aussi pris en charge de nombreuses manières, médicamenteuses ou non. Mais, comme souvent en santé, agir sur les causes est certainement le plus simple.
Il est à noter que le bruxisme des enfants n’est souvent pas en relation avec des troubles de l’ATM.
Le problème du bruxisme n’est pas spécialement dentaire, mais bien plus musculaire. Au vu des conséquences sur la bouche et sur l’ATM, c’est un problème à prendre en charge le plus tôt possible, et la première étape est déjà d’y être sensibilisé. Vous pouvez agir dessus en essayant de favoriser une hygiène de sommeil correcte, et en privilégiant des techniques de relaxation, comme des exercices physiques et respiratoires, par exemple.
Les dents ne sont qu’exceptionnellement la cause du bruxisme, mais en subissent très souvent les conséquences.
Sources accessibles :
http://www.ufsbd.fr/wp-content/uploads/2019/03/Fiche-Bruxisme_080219.pdf
Sources plus pointues :
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30237554/
http://sommeil.univ-lyon1.fr/articles/lin/parod_99/print.php
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6287494/
Gouttières : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17943862/
Malocclusion : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32246486/
Pharmacothérapie : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25338726/
Cochrane : https://www.cochrane.org/CD005578/MOVEMENT_pharmacotherapy-for-tooth-grinding-or-clenching-during-the-sleep-sleep-bruxism et https://www.cochrane.org/CD005514/ORAL_occlusal-splints-for-treating-sleep-bruxism-tooth-grinding
Bruits : https://www.information-dentaire.fr/wp-content/uploads/2020/11/3-claquements-atm-6-raisons.pdf
Sommeil comportemental et bruxisme infantile : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28396971/
Dans les dents